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An
Kaffee.Welt – Holger Wieland
Schweizer Str. 18
28203 Bremen
Telefax: 0322 / 21501104
E-Mail: wieland@kaffeewelt-bremen.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abge­schlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren(*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung(*):
 

Bestellt am: (*):
erhalten am: (*):
Name des/der Verbraucher(s):
Anschrift des/der Verbraucher(s): 
 
Unterschrift des/der Verbraucher(s): 
(nur bei Mitteilung auf Papier)  
   
Datum:
   
(*) Unzutreffendes streichen  
   
 
 

 

*